ใบสมัครโครงการต้นกล้าชุมชน รุ่นที่ 6
ส่วนที่ 1: ผู้สมัครโครงการต้นกล้าชุมชน

รูปถ่ายผู้สมัคร
	
ชื่อ-นามสกุล   	.........................................................  ชื่อเล่น  ........................
อายุ	................ 
อาชีพ/ตำแหน่งในปัจจุบัน ....................................................... 
องค์กร 	......................................................................    
ที่อยู่ปัจจุบัน	................................................................................................
	...............................................................................................
โทรศัพท์มือถือ   	........................................................    อีเมล  ................................................................. 
 
ฉันคือใคร (เล่าถึงตนเองพอสังเขป)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ระดับการศึกษาสูงสุด
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ประวัติการทำงาน
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ประสบการณ์การทำงานทางสังคม
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ความรู้สึกหรือมุมมองต่อการทำงานทางสังคม/งานพัฒนาชุมชน
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

เหตุผลที่สมัครเข้าร่วมโครงการต้นกล้าชุมชน
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

แนบตัวอย่างการดำเนินโครงการที่ผ่านมา จำนวน 1 ผลงาน (ไม่เกิน 5หน้า A4) พร้อมรูปภาพประกอบหรือสื่อมัลติมีเดียอื่นๆ ที่แสดงถึงประสบการณ์ ความมุ่งมั่นที่มีต่อการทำงานทางสังคม ทั้งนี้ต้องสอดคล้องกับโครงการที่เสนอขอรับการสนับสนุนในโครงการต้นกล้าชุมชน
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ส่วนที่ 2: รายละเอียดโครงการที่เสนอขอรับการสนับสนุนในโครงการต้นกล้าชุมชน
 (โครงการปีต่อปี รวมแล้วไม่เกินระยะเวลา 3 ปี)

ชื่อโครงการ ...................................................................
พื้นที่การดำเนินโครงการ ...................................................................
โครงการที่นำเสนอจัดอยู่ในสายงานพัฒนาด้านใด (เลือกเพียงข้อเดียว)
	□   การพัฒนาอาชีพ 			
	□   ศิลปะ วัฒนธรรม ภูมิปัญญาท้องถิ่น 		                  
	□   การอนุรักษ์ทรัพยากรธรรมขาติ
  	□   สังคมและการศึกษา 
	□   จิตอาสา และ อื่นๆ .....................................................

ที่มาและความสำคัญของปัญหา
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

วัตถุประสงค์ของการดำเนินงาน
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

แผนการดำเนินงาน
โครงการปีที	วัตถุประสงค์	วิธีการดำเนินงาน	รูปแบบกิจกรรม	ผลที่คาดว่าจะได้รับ	วิธีการวัดผล	
ปีที่ 1				เชิงปริมาณ
เชิงคุณภาพ
		
ปีที่ 2				เชิงปริมาณ
เชิงคุณภาพ
		
ปีที่ 3				เชิงปริมาณ
เชิงคุณภาพ

หมายเหตุ
เชิงปริมาณ เช่น จำนวนคนเข้าร่วม จำนวนผู้ได้รับประโยชน์ จำนวนรายได้ จำนวนสินค้าที่ผลิต จำนวนผู้ซื้อ 
เชิงคุณภาพ เช่น ความรู้ความเข้าใจ ความสามารถ ประสิทธิภาพที่เพิ่มขึ้น เป็นต้น
วิธีการวัดผล เช่น การเก็บข้อมูลโดยใช้แบบสอบถาม การสัมภาษณ์ การจัดประชุมร่วมกันกับชุมชน

ผลที่คาดว่าจะได้รับ/ผลที่คาดว่าจะเกิดขึ้นกับชุมชน หลังจากที่ได้ดำเนินโครงการฯจนครบ 3 ปี
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ท่านสามารถนำความรู้และประสบการณ์เดิมมาต่อยอดสำหรับการดำเนินโครงการครั้งนี้อย่างไรบ้าง
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ลงชื่อ..................................................................       	ลงชื่อ..................................................................
      (.................................................................)                   (.................................................................)
    ผู้สมัครโครงการต้นกล้าชุมชน	                                           พี่เลี้ยง
	           ........./........./........				              ........./........./........

สรุปโครงการที่ขอรับการสนับสนุน
                             (สำหรับคณะกรรมการสัมภาษณ์ ความยาว 1 หน้ากระดาษ A4)

       ส่วนที่ 3 : พี่เลี้ยงต้นกล้าชุมชน
รูปถ่ายพี่เลี้ยง

3.1 ข้อมูลเกี่ยวกับพี่เลี้ยง
ชื่อ-นามสกุล   .................................................................  ชื่อเล่น  .......................
อาชีพ/ตำแหน่งปัจจุบัน 	........................................... 
องค์กร              .......................................................   	
ที่อยู่ปัจจุบัน	......................................................................................................
	......................................................................................................
โทรศัพท์มือถือ   	........................................       อีเมล ...........................................

ประสบการณ์ทำงานทางสังคม
 ......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

3.2 ข้อมูลเกี่ยวกับองค์กรที่พี่เลี้ยงสังกัด
ชื่อองค์กร    .......................................................................
ผู้บริหาร      .......................................................................
ที่อยู่             ................................................................................................................................................
โทรศัพท์   	........................................       อีเมล ...........................................

ประวัติความเป็นมา
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ภารกิจและแนวทางการดำเนินงานขององค์กร
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
 
ความพร้อม-บทบาทขององค์กรต่อการสนับสนุนต้นกล้าชุมชน 
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ที่ผ่านมาผู้สมัครฯที่อยู่ในความดูแลของท่าน มีส่วนช่วยเหลือหรือมีหน้าที่รับผิดชอบต่อองค์กรหรือการทำงานทางสังคมของท่านอย่างไรบ้าง
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ลงชื่อ..................................................................       	ลงชื่อ..................................................................
      (.................................................................)                   (.................................................................)
    ผู้สมัครโครงการต้นกล้าชุมชน	                                            พี่เลี้ยง
	           ........./........./........				              ........./........./........

   		ลงชื่อ.................................................................
							      (.................................................................)
							 	                ตัวแทนองค์กร
								                 ........./........./........

ส่วนที่ 4: รายละเอียดเกี่ยวกับพื้นที่ดำเนินโครงการ

พื้นที่ดำเนินโครงการ บ้าน..............................ตำบล.....................อำเภอ.......................จังหวัด......................
ชื่อผู้ดูแลสถานที่/ผู้นำชุมชน .................................................................
ตำแหน่ง 	.................................................................
โทรศัพท์มือถือ  	.................................................................
อีเมล	.................................................................

	ข้าพเจ้าได้ทราบการนำเสนอกิจกรรมของ.............................................ที่เสนอโครงการนี้ต่อมูลนิธิเอสซีจี โดยยินยอมให้ใช้สถานที่ หรือยินดีให้ความร่วมมือตามแผนงานที่ระบุไว้ในเอกสารใบสมัครชุดนี้

ลงชื่อ..................................................................
						       (.................................................................)
ตำแหน่ง……………………………........…………
		
						                            ........./........./........